Empörung nach Kritik an Brustkrebs-Tests

Systematische Mammografie-Screenings bringen nichts. Zu diesem vernichtenden Schluss kommt ein Expertengremium. Jetzt gehen die Wogen hoch.

BHs gegen Brustkrebs: Mit der «Aktion BH» wurde 2008 auf dem Bundesplatz für die Einführung von Screenings geworben.
Bild: Peter Klaunzer/Keystone

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Artikel zum Thema

• Ärzte raten von Mammografien ab
• «Es gibt viele unnütze Abklärungen in der Medizin»
• Tiefe Qualitätsstandards bei Brustkrebs-Früherkennung

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Erkennungsprogramme

Brustkrebs-Früherkennungsprogramme verbreiten sich in der Schweiz immer mehr. In den Westschweizer Kantonen Genf, Waadt und Wallis bestehen sie seit 1999, im Kanton Freiburg seit 2004.

In jüngster Zeit folgte jedoch die restliche Schweiz nach: St. Gallen, Thurgau und Graubünden seit etwa 2011, Bern seit 2013. Die Kantone Basel-Stadt und Baselland sowie das Tessin sind daran, ein Programm einzuführen. Der Kanton Zürich hat ein Programm abgelehnt.

Im Rahmen solcher systematischer Untersuchungen werden Frauen zwischen 50 und 70 Jahren alle zwei Jahre zu einer Röntgenuntersuchung der Brust eingeladen. Von seiner Bewertung explizit ausgeschlossen hat das Swiss Medical Board Untersuchungen, die vorgenommen wurden aufgrund eines erhöhten Brustkrebsrisikos.

Wegen mangelnder Daten haben die Fachleute auch das sogenannte wilde oder opportunistische Screening nicht einbezogen. Dieses ist in der Schweiz sehr verbreitet. Dabei führen die Ärzte eine Mammografie zur Früherkennung ohne konkreten Verdacht durch, jedoch nicht innerhalb eines systematischen Screening-Programms. Bei den 50- bis 70-Jährigen liessen über drei Viertel der Frauen schon einmal eine Mammografie durchführen. Das Swiss Medical Board geht dabei von einem hohen Anteil von opportunistischem Screening aus. (fes)

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Brustkrebs ist in der Schweiz bei den Frauen die häufigste und tödlichste Krebsart: 5400 erkranken jedes Jahr daran, 1400 sterben. Die Krebsliga Schweiz und Brustkrebsspezialisten möchten diese Zahl durch systematische Früherkennungsprogramme senken. Doch die Hoffnung scheint sich zu zerschlagen.

Dieser Ansicht ist zumindest das Swiss Medical Board, ein unabhängiges Expertengremium, das Nutzen und Risiken solcher Mammografie-Screenings neu bewertet hat. Der am Sonntag veröffentlichte Bericht spricht Klartext: Von systematischen Brustkrebs-Früherkennungsprogrammen sei abzuraten. Bestehende Programme, wie sie in gut der Hälfte der Kantone bestehen, sollen befristet werden.

«Für mich als Frau ist das schlechte Abschneiden des Mammografiescreenings eine grosse Enttäuschung», sagt Brida von Castelberg, ehemalige Chefärztin der Frauenklinik am Triemlispital in Zürich. Anfangs hätten die Frauen grosse Hoffnungen in diese Früherkennung gesetzt. «Man fand, endlich macht man etwas für uns. Doch nach heutigem Stand der Wissenschaft bringen Brustkrebs-Screeningprogramme nichts», sagt von Castelberg, die massgeblich am Bericht mitgearbeitet hat.

Und sie kosten die Krankenkassen und Kantone Geld: gemäss Berechnungen des Medical Board pro Frau 810 Franken. Bei der flächendeckenden Einführung eines Mammografiescreenings, wie dies etwa die Krebsliga fordert, entstünden den Krankenkassen jährlich 113 Millionen Franken, den Kantonen 10 Millionen.

Das Swiss Medical Board sorgt seit einigen Jahren immer wieder für umstrittene Berichte. Es ist seit Anfang 2011 in der heutigen Form schweizweit aktiv und wird getragen von den Kantonen, der Ärztevereinigung FMH, der Akademie der medizinischen Wissenschaften (SAMW) sowie der liechtensteinischen Regierung.

Ins Leben gerufen wurde das Expertengremium 2008 von der Zürcher Gesundheitsdirektion, ursprünglich als kantonales Pilotprojekt mit dem Ziel, Kosten und Nutzen umstrittener Therapien zu bewerten. Die Berichte sind nicht bindend und sorgen immer wieder für Unmut. Vor zwei Jahren sorgte die negative Einschätzung des PSA-Bluttests zur Früherkennung von Prostatakrebs bereits für rote Köpfe in der Ärzteschaft.

Einwände nicht berücksichtigt

Der neue Bericht zur Mammografie ist besonders heftig umstritten. Die Krebsliga und Brustkrebsspezialisten forcieren seit Jahren mit viel Engagement die Schaffung von kantonalen Mammografieprogrammen. Massiv ist denn auch die Kritik von Christoph Rageth, ehemaliger Präsident der Schweizerischen Gesellschaft für Senologie und Leiter eines grossen Brustzentrums in Zürich. Obwohl er für den Bericht angehört wurde, seien seine Einwände nicht berücksichtigt worden, sagt er. Es sei falsch, von einem geringen Nutzen zu sprechen, obwohl durch ein flächendeckendes Screening in der Schweiz jedes Jahr 200 Frauen vor dem Brustkrebstod gerettet werden könnten.

Nicht einverstanden mit den Schlussfolgerungen im Bericht ist auch Beat Thürlimann, Leiter des Brustzentrums am Kantonsspital St. Gallen, der ebenfalls vom Medical Board als Experte befragt wurde. «Der Bericht ist realitätsfern», sagt er. Dies, weil Daten für die Berechnungen verwendet worden seien, die nur zum Teil auf die Schweiz übertragen werden könnten. Zudem werde man der Tatsache nicht gerecht, dass heute Mammografiefrüherkennungen meist ausserhalb von organisierten Programmen durchgeführt würden.

«Weil bei diesem wilden Screening keine Qualitätsstandards überwacht werden, ist die Wirksamkeit unbekannt und der Schaden durch Fehldiagnosen deutlich höher», sagt Thürlimann. Er kritisiert auch die Kostenberechnungen des Medical Board: «Solche Kosten sind keine fixen Grössen, sondern abhängig von den gesetzlich verordneten Tarifen.»

Immerhin scheint der jahrelange Streit darum, wie vorhandene Studien gewertet werden müssen, beendet. «Die Daten betreffend Wirksamkeit sind bekannt und inzwischen relativ unbestritten», so Thürlimann. Das Medical Board hat für seinen Bericht alle verfügbaren Studien zum systematischen Mammografiescreening gesichtet und bewertet. Dabei wird das Gremium bestätigt durch Fachgremien anderer Länder: Ein systematisches Screening senkt das relative Sterberisiko um rund 20 Prozent. Es sind die gleichen Zahlen, auf die sich auch die Krebsliga Schweiz bezieht. Umgerechnet auf 1000 Frauen, die in 10 Jahren 5-mal zur Untersuchung gehen, sinkt durch das Screening demnach die Zahl Brustkrebstoter von 5 auf 4.

Widersprüchliche Daten

Allerdings stammten alle Studien, die für eine solche Aussage eine genügend hohe Qualität hatten, aus den Jahren 1963 bis 1991. «Es gibt keine neueren, qualitativ hochstehenden Untersuchungen», so von Castelberg. Neuere Daten stammen alle von sogenannten Beobachtungsstudien, die anfällig für Verzerrungen und deshalb nur beschränkt aussagekräftig sind. Inwieweit sich die alten Zahlen auf heute übertragen lassen, ist unklar. Seither hat sich einerseits die Diagnostik verbessert, auf der anderen Seite ist die Brustkrebstherapie viel besser geworden. Zudem haben sich Risikofaktoren wie Rauchen oder Hormonbehandlungen in der Menopause seither deutlich verändert.

Schwer beziffern lässt sich der Schaden durch systematische Screenings. Daten dazu sind widersprüchlich. Überdiagnosen, bei denen ein Brustkrebs gefunden wird, der aber bei einer Frau nie zu einem Problem geworden wäre, schätzt das Board auf zwei pro Brustkrebstodesfall, der verhindert wurde. Die Krebsliga geht von doppelt so vielen Überdiagnosen aus. Bei jeder Mammografieuntersuchung kommt es schliesslich zu geschätzten 4 Prozent falsch-positiven Befunden, die bei Nachuntersuchungen abgeklärt werden können.

Nutzen und Risiken verrechnet

Für ihre umstrittene Bewertung hat das Medical Board Nutzen und Risiken in einem mathematischen Modell gegeneinander verrechnet. «Wir haben dabei mit sehr optimistischen Annahmen zugunsten des Screenings gerechnet», sagt von Castelberg. Doch für sie ist auch ohne solche Zahlenspiele klar: «Es scheint mir nicht sinnvoll, dass 1000 Frauen zehn Jahre lang ein Mammografiescreening durchführen müssen, damit ein Brustkrebstodesfall verhindert werden kann.»

Das Medical Board fordert in seinem Bericht auch die Evaluation bestehen-der Mammografieprogramme. «In der Schweiz ist es störend, dass die langjährigen Screeningprogramme nie evaluiert worden sind», sagt von Castelberg. «Das muss jetzt passieren.» Man könne nicht neue Programme starten, ohne die alten zu evaluieren. In diesem Punkt ist sich der Expertenrat für einmal einig mit Fachleuten wie Beat Thürlimann. Für ihn ist klar: Ohne rigorose Qualitätskontrolle und eine längerfristige Teilnahmerate von gegen 70 Prozent machen Mammografieprogramme keinen Sinn. «Nur so kann die Brustkrebssterblichkeit im Rahmen eines systematischen Screenings gesenkt werden.» (Tages-Anzeiger)

Erstellt: 03.02.2014, 07:16 Uhr

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Linus Huber

Fritz Brandt

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