Ysabel Figuereo macht ihre Arbeit gern. Sie ist anspruchsvoll und sinnvoll. Ysabel hilft, Leben zu retten. Etwa ein halbes Dutzend täglich. So viele Herzklappen näht die gebürtige Dominikanerin an einem durchschnittlichen Arbeitstag zusammen. Für Menschen, deren Aortenklappe durch Kalk verengt ist. Oder deren Mitralklappe durch Abnutzung der Segel undicht geworden ist. Ohne neue Herzklappen würden diese Menschen sterben, das Atmen fällt ihnen zunehmend schwer, ihre Lebenserwartung liegt meist unter zwei Jahren.

Ysabels Kollegin Dijana Stanisavljevic sagt: «Das Wichtigste ist, dass die Qualität stimmt.» Die Klappen müssen absolut fehlerfrei sein. Dafür bürgt die amerikanische Firma Edwards Lifesciences, für die die beiden Frauen arbeiten. Sie geht zurück auf den Ingenieur Miles Edwards, der Ende der Fünfzigerjahre mit dem Herzchirurgen Albert Starr zusammen die erste künstliche Herzklappe entwickelte. Das Unternehmen mit Hauptsitz im kalifornischen Irvine und einem Jahresumsatz von 2,3 Milliarden Dollar ist auf biologische Herzklappen spezialisiert und betreibt weltweit sechs Fabriken, eine davon in Horw bei Luzern.

Die Rollläden sind unten

Es ist eine verborgene Welt, die Arbeitswelt der Klappennäherinnen. Nicht einmal der Taxifahrer kennt die Fabrik, obwohl er in Horw wohnt. Das Gebäude liegt in der Gewerbezone, unweit des Vierwaldstättersees. Ein unauffälliger vierstöckiger Bau aus den Sechzigerjahren, es könnte auch ein Wohnhaus sein. An den meisten Fenstern sind die Rollläden heruntergelassen. Gegen die Strasse hin schirmt eine blickdichte Hecke das Erdgeschoss ab. Unbefugtes Betreten des Grundstücks werde mit einer Busse bis 2000 Franken bestraft, steht auf einem Schild an der Einfahrt zum Parkplatz. Was in diesem Haus genau gemacht wird, muss vor der Konkurrenz geheim gehalten werden. Das Geschäft mit den Klappen ist hart umkämpft, es hat ein riesiges Potenzial: Rund zehn Prozent der über 75-Jährigen haben eine Klappenkrankheit, und es gibt ­immer mehr alte Menschen.

So abweisend das Gebäude von aussen ist, so amerikanisch-locker ist die Atmosphäre drinnen. Alle sind per Du, ob Putzfrau oder Direktor. Carlo Reato leitet die Fabrik seit Anfang Jahr. Früher sei das einmal eine Schule gewesen, erklärt er, seit 1980 würden hier Herzklappen hergestellt. Carlo führt uns auf die Etage, wo die Näherinnen in einem der Reinräume am Werk sind. Etwa 60 Frauen sitzen jeweils zu sechst an einem Tisch und arbeiten konzentriert, mit raschen Handbewegungen. Wir schauen ihnen durch eine grosse Scheibe zu, hinein können wir nicht – aus Gründen der Hygiene. Und wohl auch, weil die Besucher nicht allzu viel sehen dürfen.

Die Frauen tragen spezielle Reinraumkleider, Mundschutz und enge Gummihandschuhe, Haare und Füsse stecken in hellblauen Hauben. An der Wand hängen Insatruktionen für Gymnastikübungen, die zur Auflockerung zwischendurch erlaubt sind. Zum Beispiel Kopfkreisen oder die Arme langsam nach oben strecken. Schwungvolle Bewegungen sind verboten, sie könnten die winzigen Staubpartikel aufwirbeln, die auch in einem Reinraum vorkommen.

Heute nähen die Frauen Aortenklappen des Typs Perimount Magna, das aktuell meistverkaufte Produkt von Edwards. Die Klappen werden als Halbfertigprodukte aus den USA geliefert. Die drei Segel sind bereits zusammengefügt und an einem Ring fixiert. Sie bestehen aus Herzbeutelgewebe von Rindern, das die Firma aus zertifizierten Fleischverarbeitungszentren in den USA und Australien bezieht. In Horw überziehen die Arbeite­­rinnen den Ring mit drei Stoffstücklein; eines nach dem andern nähen sie mit Hunderten von Stichen an. Dijana hält den Ring zwischen Daumen, Zeige- und Mittelfinger der linken Hand. Mit der rechten greift sie mit einer Pinzette ein Stöffchen auf und platziert es vorsichtig am Ring. Dann nimmt sie eine Art Schere, die aber ein Nadelhalter ist. Mehrere kleine gebogene Nadeln liegen schon eingefädelt auf dem Tisch, die hat sie sich vorher bereitgelegt. Sie fasst eine mit dem Nadelhalter und beginnt zu nähen, in jede Stoffmasche einen Stich.

Ysabel ist eben mit einer Klappe fertig geworden und legt sie in ein mit Flüssigkeit gefülltes Döschen. An der Luft würde das Herzgewebe rasch brüchig, es muss deshalb auch während des Nähens immer wieder eingetaucht werden. Nun kommt eine Kollegin mit einem Gestellwagen vorbei. Sie trägt das Produkt in eine Liste ein und bringt es zur Qualitätskontrolle, bevor in einem nächsten Arbeitsschritt noch eine Halterung auf den Ring gesetzt und die Klappe erneut kontrolliert wird.

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Die Qualitätskontrolle ist ein wichtiger Betriebsteil der Fabrik in Horw. Hier erfolgt auch die Endkontrolle aller Edwards-Produkte ausser jener, die für die USA bestimmt sind. Per DHL-Lastwagen werden sie danach ins Verteilzentrum in Leipzig gefahren und von dort in 85 Länder ausgeliefert. Die Schweiz gilt als Garantin für Qualität. Deshalb betreibt die US-Firma eine Fabrik hier. Und auch, weil unser Land ein hervorragendes Gesundheitssystem hat. Neben den USA und Japan gehört die Ländergruppe Schweiz/Deutschland/Österreich zu den wichtigsten Absatzmärkten von Edwards.

Doch was passiert, wenn eine Näherin einmal versehentlich ins Klappensegel statt ins Stöffchen sticht? «Dann ist es defekt, und man kann es nicht mehr reparieren», sagt Produktionsleiter Peter Muri. Bei Preisen von mehreren Tausend Franken pro Klappe dürfte das eine mittlere Katastrophe sein und der Stress für die Arbeiterin riesig, nimmt man an. Doch Peter verneint. «Wir können die defekten Klappen für die Ausbildung brauchen oder für die mikrobiologische Kontrolle, die wir regelmässig durchführen müssen.» Auch die Arbeiterinnen selber sehen das so. «Es ist kein Stress, sondern eine schöne Arbeit», sagt Ysabel.

Die Stellen in der Klappenfabrik sind begehrt. Was die Frauen verdienen, gibt die Firma nicht bekannt. Nur so viel: «Gute Leistung wird bei Edwards gut honoriert.» Längst nicht jede Person ist geeignet für die Arbeit. Zwar wird kein bestimmter Beruf vorausgesetzt; Ysabel war vorher Kellnerin, Dijana hat gleich nach der Schule in der Fabrik angefangen. Doch um Näherin bei Edwards zu werden, muss jede Bewerberin einen Test bestehen und eine mehrwöchige Ausbildung durchlaufen. Gefordert sind eine ausgeprägte Handmotorik, gute Augen und eine hohe Konzentrationsfähigkeit. Eigenschaften, die Frauen eher haben als Männer.

Früher seien die Näherinnen etwa zur Hälfte Asiatinnen gewesen, sagt Peter, der Produktionsleiter: «Thailänderinnen, Chinesinnen, Vietnamesinnen oder Kambodschanerinnen, die in der Umgebung von Horw wohnten.» Heute hingegen stamme ein grösserer Teil der Frauen aus dem ehemaligen Jugoslawien. Insgesamt beschäftigt Edwards Horw über 100 Näherinnen aus 22 Nationen. Wie viele Klappen sie jährlich fertigen, ist Geschäftsgeheimnis. Es werden wohl mehrere Zehntausend sein.

Manche Klappen machen Geräusche

Eine davon pumpt seit drei Wochen im Herz von Jürg Imhof (Name geändert) das Blut aus der linken Kammer in die Aorta. Der Rentner aus dem Rheintal war im Frühling zusammengebrochen. Er hatte mit seiner Frau einen Ausflug zu den drei Weihern oberhalb St. Gallens gemacht und sass beim Mittagessen in einem Restaurant, als ihm plötzlich das Besteck zu Boden fiel. Zum Glück war eine Ärztin zur Stelle, die erste Hilfe leistete.

Im Kantonsspital St. Gallen fanden sie zunächst nicht heraus, was der Grund für die Ohnmacht war, und schickten ihn mit der Aufforderung, in vier Monaten wieder zu kommen, nach Hause. Imhof lebte wie gewohnt weiter und wanderte viel. Beim Bergaufgehen musste er öfter anhalten, um Luft zu holen. Doch er dachte sich nichts weiter dabei. Die zweite Untersuchung im Kantonsspital brachte es dann ans Licht: Imhofs Aortenklappe war stark verkalkt und bereits derart verengt, dass die Ärzte ihn sogleich ans Unispital Zürich überwiesen. Kurze Zeit später erhielt Jürg Imhof das Aufgebot. Das war an einem Donnerstag, tags darauf sollte er einrücken und am folgenden Montag operiert werden.

«Ich hatte Angst», gesteht Imhof. Er war zwar nicht zum ersten Mal im Spital, er hatte sich schon einmal das Bein gebrochen und auch ein neues Hüftgelenk erhalten. «Aber ein Eingriff am Herz ist doch etwas ganz anderes.» Zum Gespräch mit seinem Chirurgen, Oberarzt Devdas Inderbitzin, ging Imhof mit einem mulmigen Gefühl. Danach war er beruhigt: «Er hat mir alles gut erklärt, sodass ich volles Vertrauen hatte.» Bei einer fortgeschrittenen Aortenklappenstenose gibt es mehrere mögliche Behandlungen. Der Herzchirurg ersetzt die alte Klappe durch eine neue, und diese kann entweder «mechanisch» oder «biologisch» sein. Die mechanischen Klappen bestehen aus Kunststoff (Karbon) und halten ewig, weshalb sie vorab bei jüngeren Personen zum Einsatz kommen. Sie haben aber zwei grosse Nachteile: In vielen Fällen hört der
Patient ständig ein Geräusch, das Klicken der Segel. Und – noch gravierender – er muss lebenslang blutverdünnende Medikamente nehmen, weil sich sonst an der Kunststoffoberfläche Blutgerinnsel bilden könnten.

«Ich hatte Angst. Ein Eingriff am Herz ist doch etwas anderes.»Jürg Imhof, Patient

Diese Gefahr besteht bei den biologischen Klappen nicht. Dafür müssen sie nach einer gewissen Zeit ausgewechselt werden, weil sie zum Teil nicht mehr funktionstüchtig sind. Früher wurden Herzklappen von Schweinen verwendet, die ähnlich gross sind wie jene der Menschen. Heute werden die biologischen Klappen auch aus Herzbeutel­gewebe von Rindern konstruiert. Das hat den Vorteil, dass man sie in allen gewünschten Grössen in hoher Stückzahl herstellen kann.

Seit wenigen Jahren gibt es eine dritte Variante, die Aortenklappe zu ersetzen: mit einem Katheter, den der Operateur durch die Arterie bis ins Herz schiebt, um dort die neue Klappe in der alten zu platzieren. Tavi heisst diese Methode (Transcatheter Aortic Valve Implantation). Sie eignet sich vor allem für alte Menschen, deren Kreislauf wenig belastbar ist und bei denen eine Operation am offenen Herz nicht zumutbar ist. Denn anders als beim offenen chirurgischen Eingriff muss das Herz bei der Katheterintervention nicht stillgelegt werden.

Erst wird das Brustbein zersägt

Oberarzt Inderbitzin hat Jürg Imhof die klassische chirurgische Methode und eine Bioklappe empfohlen. Der 74-Jährige war damit einverstanden. Sein allgemeiner Gesundheitszustand ist gut, er hat sonst keine Krankheiten. Devdas Inderbitzin ist zwar noch jung, hat aber schon viel Erfahrung als Herzchirurg. Er hat seine Facharztausbildung im Unispital Basel gemacht und war über ein Jahr in Indien, wo er viele Patienten operierte. Er mag das sorgfältige Arbeiten am offenen Herzen. Obwohl der Eingriff auch minimal-invasiv möglich wäre, hat er bei Imhof den Weg über das Brustbein gewählt. «Ich erachtete diesen Zugang bei ihm als am sichersten, ich habe dabei jederzeit alles im Blick», begründet Inderbitzin.

Im Zeitraffer läuft die Operation so ab: Brustbein in der Mitte zersägen und auseinanderspreizen, Herzbeutel öffnen, Blut verdünnen, Herz an die Maschine anschliessen und diese langsam hochfahren, Herz mit spezieller Lösung stilllegen, Hauptschlagader öffnen, Klappe anschauen, alle Segel herausschneiden, Kalksplitter am natürlichen Klappenring entfernen, spülen, Grösse der Klappe ausmessen, die passende Klappe aus dem bereitliegenden Set auswählen (für Imhof ist es die Carpentier-Edwards Perimount Magna mit Durchmesser 23 mm), Implantat in den Klappenring des Patienten einnähen und dann einknoten (die Stöffchen an der Edwards-Klappe dichten gut ab), Aorta verschliessen, Herz entlüften. Zirkulation freigeben.

Das Herz von Jürg Imhof beginnt wieder zu schlagen. Sobald sein Kreislauf stabil ist, wird er von der Herz-Lungen-Maschine entwöhnt, und Inderbitzin schliesst den Brustkorb. Zweieinhalb Stunden brauchte er für die Operation. Der Patient hat sie sehr gut überstanden. Fünf Tage später spaziert er im Spital umher, als wäre nichts gewesen.

«Jeder Mensch ist anders», sagt Inderbitzin. «Wir müssen jeden einzeln anschauen, seine Anatomie, seinen Gesundheitszustand und auch seine Gewohnheiten, und dann entscheiden, welche Operationsmethode die beste ist.» Inderbitzins Chef, Herzchirurgie-Professor Francesco Maisano, sieht das genau gleich. Doch seine persönliche Leidenschaft gilt nicht der klassischen Methode, sondern dem Eingriff per Katheter.

Maisano ist ein Pionier auf dem Gebiet, bereits 1998 hat er in einer wissenschaftlichen Publikation die Möglichkeit einer katheterbasierten Klappenoperation beschrieben. Volkmar Falk, der frühere Chef der Zürcher Uni-Herzchirurgie, hat ihn 2013 aus Mailand nach Zürich geholt. Als Falk ein Jahr später nach Berlin ging, wurde der Italiener sein Nachfolger.

«Wir müssen jeden einzelnen Menschen anschauen, und dann entscheiden, welche Operationsmethode die beste ist.»Francesco Maisano, Herzchirurg-Professor

Maisano beherrscht beides, das Operieren am offenen Herzen wie die Kathetertechnik, die bisher die Domäne der Kardiologen war; diese wenden sie seit langem beim Einsetzen von Stents in verengte Herzkranzgefässe an. Maisano möchte, dass die jungen Herzchirurgen ebenfalls beides lernen. Er hat auch schon ein Projekt, um das zu erreichen: Zusammen mit Michele Genoni, dem Präsidenten der Fachgesellschaft Schweizer Herzchirurgen und Chefarzt im Zürcher Stadtspital Triemli, plant er ein entsprechendes neues Curriculum.

2008 war am Universitätsspital Zürich die erste Transkatheterklappe implantiert worden. 2011 gab es 93 Tavi-Eingriffe, während 345 Aortenklappen konventionell ersetzt wurden. Letztes Jahr betrug das Verhältnis 189 zu 192, und im laufenden Jahr werden die Tavi laut Maisano mehr als die Hälfte aller Aortenklappenoperationen im Unispital ausmachen.

Landesweit finden solche Eingriffe an rund 15 Spitälern statt. «Es gibt eine Verschiebung», sagt Francesco Maisano, «heute wird Tavi zunehmend auch bei Personen angewendet, die keine Hoch­risikopatienten sind.» Die Patienten wüssten Bescheid: «Sie wollen nicht die invasive Lösung, sondern Tavi.»

In der Schweiz ist das – anders als etwa in Italien – problemlos möglich, die Krankenkassen zahlen alle Varianten. Obwohl eine Transkatheterklappe sehr viel teurer ist als eine konventionelle. Sie ist aufwendiger in der Herstellung, muss sie doch auf eine Grösse von fünf Millimetern zusammenknüllbar sein, um sie via Blutbahn ins Herz zu führen, und aufblasbar, um sie am Zielort auf die richtige Grösse zu bringen.

Die Klappe allein kostet in der Schweiz laut Maisano 20'000 bis 25'000 Franken, eine normale Bioklappe 5000 bis 10'000 Franken. Die Preise für die ganze Operation liegen im Unispital Zürich bei rund 70'000 Franken (Tavi) beziehungsweise 44'000 Franken (konventionell). Allerdings seien die Folgekosten nach einem Kathetereingriff geringer, sagt der Herzmediziner. Die Patienten erholten sich schneller und müssten in der Regel nicht mehr in die Reha.

Von der Leiter gefallen

Die Firma Edwards gibt ihre Preise nicht bekannt – wegen der Konkurrenz. Im Moment ist in der Medizinaltechnik ein Rennen um die nächste grosse Innovation im Gang, die Branche ist nervös. Wer bringt die erste Transkathetermitralklappe auf den Markt? «50 verschiedene Firmen arbeiten daran», weiss Francesco Maisano. Darunter seien viele Jungunternehmen, auch aus der Schweiz. Der Klappenspezialist ist selber bei drei Firmen als Berater in die Entwicklung involviert. Namen will er nicht nennen. Nur so viel: Edwards, mit der er in den vergangenen Jahren mehrere Geräte entwickelt hat, gehöre diesmal nicht dazu.

Im Vergleich zur Aortenklappe sei die Sache bei der Mitralklappe viel schwieriger, sagt Herzchirurg Maisano. Denn die Mitralklappe, durch die das Blut vom linken Vorhof in die linke Herzkammer fliesst, hat eine komplizierte Struktur und ist dynamisch. Zudem habe jeder Mensch andere Voraussetzungen. «Wir brauchen also eine Toolbox.» Derzeit finden erste klinische Studien mit verschiedenen Prototypen statt. Diese werden Patienten eingesetzt, für die es keine andere Behandlungsmöglichkeit gibt. «Diese Phase dauert ungefähr zwei Jahre», sagt Maisano und prophezeit: «In drei oder vier
Jahren werden die neuen Klappen standardmässig angewendet.»
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Natürlich möchte Edwards als Pionier auf dem Gebiet der Herzklappen das Rennen gewinnen. Es wäre ein weiterer Meilenstein in der Erfolgsgeschichte der Firma, die vor 55 Jahren ebenfalls mit einer Mitralklappe begann: Am 21. September 1960 erhält der amerikanische Farmer Philip Amundson als erster Mensch eine künstliche Klappe, die Starr-Edwards-Mitralklappe. Der Eingriff wird im Universitätsspital von Oregon durchgeführt. Er gelingt, und Zeitungen in aller Welt berichten von der mirakulösen Herzoperation. Amundson lebt noch zehn Jahre. Er stirbt mit 62 – weil er beim Streichen seines Hauses von der Leiter fällt. (DerBund.ch/Newsnet)

(Erstellt: 27.11.2015, 23:45 Uhr)