心理咨詢的“聊”與心理治療的“療”是否存在清晰界限?在理論和技術層面日趨融合的學科背景下，嚴格限制心理咨詢的“聊”，又會對整個學科、行業造成何種影響?
在醞釀27年後，《中華人民共和國精神衛生法》(下稱精神衛生法)最終在2012年通過。這是中國精神衛生領域的裏程碑。
該法明確了精神障礙患者住院的自願原則，也設計了非自願住院治療的前提條件，有利于防止“被精神病”現象，因而被視作立法的重大突破。
同時，該法有關“心理咨詢人員不得從事心理治療或者精神障礙的診斷、治療”，“心理治療活動應當在醫療機構內開展”等的規定，也在業界引發爭議。人們追問：心理咨詢的“聊”與心理治療的“療”是否存在清晰界限?嚴格限制心理咨詢的“聊”，會對整個學科、行業造成何種影響?
嚴格的限制
精神衛生法對心理咨詢和心理治療各自的執業范圍、執業地點做出了嚴格限制。
比如，第二十三條規定：“心理咨詢人員不得從事心理治療或者精神障礙的診斷、治療。心理咨詢人員發現接受咨詢的人員可能患有精神障礙的，應當建議其到符合本法規定的醫療機構就診。”
這意味著，心理咨詢是區別于心理治療的一種活動。可能患有精神障礙的人，則只屬于醫療機構中心理治療人員的執業服務范疇。
在我國，醫療機構對心理治療人員按照衛生技術人員類別管理，由國家衛生和計劃生育委員會組織考試，屬職稱考試。心理咨詢師則是人力資源和社會保障部組織的職業資格鑒定，屬職業資格考試。
應當承認，醫療衛生係統不接納心理咨詢，強調心理治療，有其原因。自2002年啟動心理咨詢師職業資格考試以來，心理咨詢師在培訓、管理等方面一直飽受詬病。在培訓方面，心理咨詢師培訓市場混亂、魚龍混雜，機構執行心理咨詢師入門與級別標準不嚴，心理咨詢師缺乏規范、係統、扎實的培訓，人員水平良莠不齊等情況普遍存在;在管理方面，缺乏統一專門的心理咨詢管理機構，也缺乏完善的法律法規、行業規范和繼續教育、督導年檢等機制。因此，公眾對心理咨詢師提供的服務，屢屢做出缺乏心理咨詢能力，致輕微患者病情加重、心理咨詢機構費用高昂等評價。
與心理咨詢師相比，心理治療人員所在的醫療機構，已經具備較為規范成熟的管理係統，能夠為患者提供較為規范的服務。
因此，精神衛生法將心理咨詢的“聊”與心理治療的“療”做出嚴格區分，主張心理治療屬于醫療行為，應當在醫療機構內開展。
模糊的界限
有觀點認為，心理咨詢針對的對象是健康人，心理治療針對的對象是精神障礙患者。
但事實上，心理治療所針對的是具有自知力的、認知功能沒有受到損害或曾經失調現已恢復的人，與心理咨詢針對的人只是心理問題的嚴重程度不同。
現代心理治療學家們認為，人的精神狀態是一個從絕對正常到絕對異常的連續譜係，從重度的異常到正常人，其實沒有清晰界限。因此，現代心理治療包括對相對正常群體的心理咨詢，相對異常群體的心理治療以及絕對異常群體(重症精神疾病)恢復期的心理治療。
而且，心理健康本身就沒有一個很好的定義。醫學上常常採用自評或他評量表中的量化指標來評定一個人的心理健康狀況，可是任何心理測量的信度、效度都並不完美。作為評價人心理狀況的測量工具，其都具有間接性和相對性。也就是說，異常心理活動和正常心理活動之間的差別常常是相對的，很難在它們之間設立分界線。
這意味著，關于心理健康或心理不健康的區分，很難如精神衛生法關于心理咨詢和心理治療的區分那樣明顯。如果超出各自從業范圍就要承擔法律責任，很可能造成不必要的爭議。
例如社會突發事件後的心理援助問題，公眾出現的心理問題較常見的為應激相關障礙。根據中國精神障礙分類與診斷標準第3版，應激相關障礙是指“一組主要由心理、社會(環境)因素引起異常心理反應而導致的精神障礙”，那麼，應激相關障礙屬于精神衛生法中關于精神障礙的規定，屬心理治療范疇。按照精神衛生法規定，心理咨詢師為突發事件後的公眾提供心理咨詢服務，則屬違法行為。而在我國近年來突發事件後的心理援助團隊中，很大一部分人員為心理咨詢師，並且，相關心理治療不得在醫療機構以外開展的規定，也與這種情況矛盾。本文來源：瞭望觀察網
在我國，一般而言，精神分裂症、躁鬱症、嚴重的強迫症、焦慮症等精神疾病，可以一邊接受藥物治療，一邊接受心理治療;而適應障礙、多動障礙、閱讀困難、心境惡劣、輕度的強迫、人格障礙等則不必強求在醫療機構內接受治療。換言之，相對不嚴重的精神疾病患者，即使他們接受了藥物治療，也可以同時在醫療機構之外接受心理咨詢或治療。
那麼，在精神衛生法實施之後，是不是一定要把閱讀障礙、選擇性緘默、多動障礙(它們在各種診斷標準中都被認定為精神障礙)的孩子送到醫院的精神科，而不是已有長期治療經驗的心理咨詢機構等，就成為無法回避的現實問題。
心理治療的困境
事實上，醫療機構提供的心理治療，本身也面臨諸多問題。
首先，難以滿足心理治療需求。在醫療係統內部，具有心理治療權的只有兩類人，一類是精神科醫師，另一類是專門的心理治療師。兩者的區別在于，心理治療師相比精神科醫師沒有藥物處方權和精神障礙的診斷權。由于心理治療師在醫療機構內屬于輔助人員，不能直接接診，醫療機構內符合報考條件的人員(如非精神科執業醫師、技師、護理人員等)報考心理治療師的積極性不高，而社會上願意報考的心理學專業人員又不符合報考條件。此種情況下，目前取得心理治療師職稱的人數還比較少。數據顯示，截至2010年，我國只有2000多人取得心理治療師職稱。顯然，如果僅憑醫療係統內的心理治療師承擔心理治療的責任，很難滿足公眾大量、長期、頻繁的心理治療需求。
其次，很難保證心理治療效果。目前，雖然不少大醫院設有心理門診，但是在非專科醫院心理門診的出診醫生中，很多是其他科室轉調而來，或者直接挂靠在神經內科下。這些醫生雖然在本專業內的臨床水平較高，但心理學基礎薄弱，並不能很好理解心理咨詢和治療的內涵。有些醫生在面對來訪者時依然採用通常的就醫問診方式，並且在心理治療的過程中停留在簡單的言語安慰層面。即使是在精神科內，真正有心理學頭腦的精神科醫師也比較少，大部分精神科醫師把藥物治療作為幹預精神疾病主要的甚至是唯一的手段。這也導致不少到精神科就診的患者，其感受最深的常常是難以得到內心的溝通與幫助，而只能得到藥物治療。
在我國醫療機構“以藥養醫”的弊端下，可以想象，由于醫藥利益鏈的驅使，對前來就診的患者，心理門診的醫生往往願意提供藥物治療，而輕視心理治療。有些醫療機構在職稱評定時對那些擅長心理治療的精神科醫師，認為其從事的是非主流的專業甚至是不務正業而加以限制。這種情況下，懂心理治療不僅不是優勢，反而成為缺點，這不能不讓人啼笑皆非。
最後，醫療機構中心理治療師的前景並不樂觀。國內有學者對心理門診咨詢及心理治療脫失(脫失是指不能按計劃完成咨詢及心理治療次數。脫失率的高低是衡量咨詢及心理治療效果的一個重要指標)問題的研究表明，接受單純心理治療組的患者脫失率為85%，接受單純藥物治療組的患者脫失率為32.5%，藥物+心理治療組的患者脫失率為41.01%，單純心理治療的患者脫失率明顯高于其他兩組。其結論是，應用心理治療的同時適當結合小量的藥物治療，不僅可以減少患者脫失率，還可以提高患者對心理治療的信心。
然而，雖然醫療機構中的心理治療師和精神科醫生同樣可以進行心理治療，但是由于心理治療師不具有處方權，而為了給患者提供全面的治療又常會涉及診斷和藥物治療，于是，心理治療師如何與精神科醫生分工合作，進而獲得自己的話語權也成為一個問題。
學科發展之憂
還應注意的是，以醫學背景作為區分心理咨詢、心理治療的門檻，實際上是對心理治療的誤解。
心理治療不同于其他醫學治療模式，心理治療(包括心理咨詢)建立在治療師和來訪者的關係互動中，滲透著治療師的人生經驗和文化底蘊。它並不像外科手術那樣，經過足夠的醫學培訓和實踐便能掌握。正如我們無法同意立法規定所有的演員都必須從大學表演係出來一樣，我們也無法同意用醫學背景作為心理咨詢、心理治療的門檻。
心理治療不得在醫療機構之外進行，也不利于學科發展。比如，在心理治療的技術流派中，行為主義心理學和人本主義心理學不可或缺。但是行為主義心理學的代表人物華生、人本主義心理學的代表人物卡爾‧羅傑斯，均不在醫療機構工作。如果按照精神衛生法的規定，他們也許根本無法深入與心理治療所針對的人群展開治療工作，遑論構建經典的理論框架。
事實上，其他一些國家和地區並沒有對心理咨詢師和心理治療師的從業地點做出嚴格限制。在美國，心理咨詢師和心理治療師的準入條件相同，執業地點沒有嚴格界限。在日本和韓國，心理咨詢師和心理治療師的執業地點也沒有區別，二者都可以在學校、企業、社區、司法機關等展開工作。
此外，將心理治療嚴格限定在醫療機構內，會傳遞出以醫學生物模式為主的信號，從而使心理學從業者忽視造成心理問題的心理社會因素，還會使心理學忽視對社會學、人類學等的關注。這就違背了心理學學科發展的趨勢。從這個角度看，現行精神衛生法會不會造成學科的倒退，值得觀察。□文/鄭路 《瞭望》新聞周刊