Jag tycker inte att det är något stort fel begånget om man skulle råka övermedicinera, bara man följer upp patienten
För psykiatern Mats Adler är diagnosmanualen DSM ett bra hjälpmedel när han ska ställa psykiatriska diagnoser. Den ger läkaren några fasta hållpunkter när han eller hon ska försöka hjälpa en lidande människa.
– Ja, den är väldigt viktig i mitt dagliga arbete, men den är inte allt.
Som erfaren psykiater vet han att läkaren måste väga in en mängd andra faktorer innan en diagnos kan ställas, bland annat den sociala och psykologiska miljö som patienten befinner sig i. Även han har reservationer inför alltför ivrigt diagnossökande med hjälp av denna handbok.
– Om man tror blint på att en patient har depression om han eller hon uppfyller fem av DSM:s kriterier men inte om det är fyra blir det ofta fel. Det jag brukar tjata mest om när jag håller kurser är symtomförloppet under lång tid och då talar jag månader, år. Det är en faktor man bör väga in men som DSM inte gör.
Mats Adler har ett förflutet som distriktsläkare och är nu psykiater vid Affektiva mottagningen vid Karolinska universitetssjukhuset i Huddinge. Han har skrivit en lärobok om psykiatrisk diagnostik och han undervisar också i ämnet. Nyligen doktorerade han med en avhandling om en ny skattningsskala för att diagnostisera bland annat depression.
Den här dagen hittar vi inte DSM-handboken i hans rum på Huddinge. Den ligger hemma i bostaden där han slagit i den när han jobbat med avhandlingen. Mats Adler är alltså inte försvuren åt DSM.
– När man förstår DSM-systemets begränsning och använder det slitna uttrycket sunt förnuft så fungerar det bra.
De patienter han tar emot får visserligen fylla i en del skattningsformulär som utgår från DSM, men han betonar intervjuns betydelse i mötet mellan läkare och patient. Själv avsätter han en och en halv timme för patientens första besök.
Men hur går det då till i sjukvårdens första led, ute på husläkarmottagningarna? Mats Adler erinrar sig sin tid som distriktsläkare och vad han noterade då bland kollegerna. Den psykiatriska kompetensen är mycket varierande hos allmänläkare, anser han.
– Det varierar enormt, från kloka och kunniga läkare till sådana som faktiskt inte är intresserade av psykiatriska problem.
Allmänläkare är väldigt pressade av stränga effektivitetskrav, vet Mats Adler. Psykiatriska patienter tar lång tid, vilket inte är så välgörande för mottagningens budget.
– Att klara av en depressionsbedömning på 30 minuter förutsätter ett ganska enkelt fall och en ganska van doktor. Jag tror ingen klarar det på 15 minuter. Då är det lättare att ta in tre ”halsar” på en halvtimme, säger han.
DSM har anklagats för att den bidrar till att sjukförklara människor och öppna dörren för onödig medicinering. De senaste årtiondena har bruket av antidepressiva ssri-preparat ökat kraftigt. Mats Adler vill balansera den diskussionen:
– Jag tror att det förekommer både under- och överdiagnostik på en gång. Jag tycker inte att det är något stort fel begånget om man skulle råka övermedicinera, bara man följer upp patienten, säger han.
Med det menar Mats Adler att en patient som fått ssri ska komma på regelbundna återbesök och att läkaren ska försäkra sig om att medlet verkligen hjälper. Om inte får man pröva något annat. Målet är att lindra patientens lidande.
I debatten kan ibland höras argument om att psykiatriska läkemedel skulle vara värre än mediciner som lindrar eller botar kroppsliga sjukdomar.
– Jag ser ingen stor principiell skillnad mellan psykofarmaka och andra mediciner. Det finns biverkningar hos båda. Scenariot är: det finns chans till förbättring och det finns risk för biverkningar för båda grupperna. Och dessa alternativ ska patienten bli informerad om.
Tidsandan och kulturell bakgrund har stor betydelse för vad vi betraktar som friskt och sjukt.
– Det är inte det normala att vi går genom livet utan att lida, att vi ledsnar, att vi drabbas av oro. Och hur vi uttrycker det är starkt kulturellt betingat, det ser vi inte minst genom invandringen. Jag har träffat patienter som berättar att andar flyger ur kroppen. I ett helsvenskt perspektiv är det psykotiskt, men med den bakgrund som den patienten har kan man uttrycka sitt lidande på det sättet.
Mini-D IV är den svenska versionen av DSM-IV.
Psykiatrin har på senare tid blivit mer biologiskt inriktad. Signalsubstanser i hjärnan har fått större fokus framför freudianska idéer om det undermedvetna. En viktig anledning till det, enligt Mats Adler, är de antidepressiva ssri-preparaten, som ger betydligt lindrigare biverkningar än tidigare läkemedel. Dessutom har det visat sig att att även andra tillstånd, exempelvis paniksyndrom, svarar bra på sådana medel.
– Biologiska modeller har blivit mer relevanta tack vare det. Men samtidigt har den psykologiska modellen stärkts genom den kognitiva terapin. Förut fanns en motsättning mellan det biologiska och det psykologiska synsättet. Så är det i allmänhet inte nu, utan man ser dessa som olika sätt att hjälpa patienter i olika lägen.
Om den psykodynamiska skolan i Freuds anda ibland ifrågasatte diagnoser överhuvudtaget har den kognitiva psykoterapin accepterat den psykiatriska diagnostiken.
– På vår mottagning har vi både omfattande medicinering och omfattande psykoterapi, säger han.
Just nu ser inte Mats Adler något trovärdigt alternativ till DSM.
– Inte i dagens läge. Men den seriösa diskussionen om alternativa diagnosmetoder förs faktiskt inom DSM. Ett förslag som ligger ute nu på DSM:s hemsida är att komplettera de klassiska DSM-diagnoserna med att man beskriver tillståndet i dimensioner, att patienten befinner sig någonstans på en skala.
Är DSM psykiatrins bibel?
– Det är ju ett roligt uttryck, men det är just en bibel den inte får bli, om man med det menar någon sorts bokstavstro. DSM ger ett ganska smalt perspektiv på psykisk sjukdom, men om man förstår det och använder boken rätt är den nog bara till hjälp.
08-13 57 55
per.soderstrom@svd.se